Die Standardmethode zur GF-Untersuchung bei Glaukompatient:innen ist die computergesteuerte statische weiß-auf-weiß Schwellenwert-Perimetrie. Dabei wird die Helligkeitsschwelle bestimmt, bei der Lichtpunkte mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % gesehen werden. Per Definition können also auch gesunde Proband:innen nur die Hälfte aller projizierten Lichtpunkte sehen. Diese Information sollte den Patient:innen bei der Instruktion für die Durchführung gegeben werden, da dadurch oft der subjektive Stress während der Untersuchung reduziert werden kann. Durch die Computer-assistierte Durchführung der Untersuchung und Auswertung der Ergebnisse wirkt der Test sehr objektiv. Man darf jedoch nicht vergessen, dass die GF-Untersuchung nur so zuverlässig ist wie die Fähigkeit der Patient:innen den Test durchzuführen. Die folgenden Fälle zeigen, wie Artefakte das Ergebnis der Untersuchung beeinflussen und dadurch sowohl bei der Beurteilung der Einzeluntersuchung als auch bei der Beurteilung einer potenziellen Progression relevant sind.
Fallbeispiel 1: Lerneffekt
Der Patient kam zur Abklärung aufgrund eines suspekten Papillenbefundes beidseits. Klinisch zeigte sich am linken Auge ein Pseudoexfoliations-Syndrom – die Augendruckwerte waren bei wiederholten Messungen stets < 18mmHg beidseits. In der Anamnese war neben einem Diabetes mellitus Typ 2 sowie arterieller Hypertonie auch Alkoholabusus bekannt.
Der erste Gesichtsfeldbefund zeigte eine konzentrische Einengung beidseits (Abb. 1a und b), die in einer kurzfristig durchgeführten Wiederholung bestätigt wurde (Abb. 2a und b). Differenzialdiagnostisch wurde an eine toxische Optikusneuropathie gedacht und weitere Abklärungen veranlasst.
Vor der nächsten Kontrolluntersuchung wurde der Patient – obwohl es bereits die dritte Untersuchung war – nochmals genau über die Art der Untersuchung und die Durchführung informiert. Nun zeigte sich, dass das Ringskotom ein Artefakt war, da der Patient initial bei schwach sichtbaren bzw. weiter außen liegenden Punkten nicht reagiert hat. Erst nach wiederholter ausführlicher Aufklärung wurde die Aufgabe korrekt verstanden. (Abb. 3a und b)
Fallbeispiel 2: „Kleeblatt“ und „Malteserkreuz“
Bei der automatisierten Perimetrie wird zunächst in jedem Quadranten für einen Punkt die Helligkeitsschwelle bestimmt. Wenn die Patient:innen zu Beginn der Untersuchung noch nicht aufmerksam sind, bzw. erst im Verlauf auch bei den lichtschwachen Punkten den Klicker drücken, ergibt sich ein typisches „Kleeblatt Muster“ mit vier abgesenkten Punkten in jedem Quadranten, während der Rest des GF regelrecht ist. (Abb. 4a) Die OCT RNFL-Analyse war im vorliegenden Fall regelrecht (Abb. 4b); eine Wiederholung der Perimetrie nach erneuter Instruktion zeigte dann regelrechte Befunde (nicht abgebildet).
Umgekehrt zeigt sich bei im Verlauf nachlassender Aufmerksamkeit in den initialen vier Testpunkten eine normale Sensitivität, während das weitere GF deutlich schlechter erscheint – das sogenannte „Malteserkreuz“. (Abb. 5a)
Auch in diesem Fall war die OCT-RNFL-Analyse im Normbereich (Abb. 5b) – es handelte sich um eine zunehmend demente Patientin, bei der die Perimetrie aufgrund der deutlich reduzierten Aufmerksamkeitsspanne nicht mehr möglich war. Die weitere Verlaufsbeurteilung erfolgte über OCT und die klinische Kontrolle.
Fallbeispiel 3: Inkomplette Hemianopsie
Die GF-Untersuchung bildet nicht nur Erkrankungen des Sehnervs ab – auch Erkrankungen der Netzhaut oder neurologische Erkrankungen beeinflussen das Ergebnis.
Bei dieser Patientin war am rechten Auge ein Sekundärglaukom bekannt, auffällig war jedoch in der Perimetrie links ein Befund, der ein Bjerrumskotom inferior sowie einen nasalen Sprung superior imitierte. (Abb. 6a) Die OCT-RNFL-Analyse war rechts eindeutig pathologisch, links jedoch im Normbereich und damit nicht zum GF-Befund passend. (Abb. 6b)
Bei gleichzeitiger Betrachtung der GF-Befunde von rechtem und linkem Auge stellt sich der GF-Ausfall als homonyme, kongruente, inkomplette Hemianopsie rechts dar. (Abb. 6c) In einer daraufhin veranlassten MRT-Untersuchung wurde der Verdacht auf Zustand nach Insult links okzipital bestätigt. Der GF-Befund am linken Auge war ausschließlich durch die neurologische Erkrankung bedingt, obwohl glaukom-typische Ausfallsmuster imitiert wurden. Am rechten Auge zeigte sich neben der inkompletten Hemianopsie zusätzlich ein Bjerrumskotom superior sowie ein inzipientes Skotom inferior bedingt durch das Sekundärglaukom.
Fallbeispiel 4: Benetzungsproblematik
Abb. 7 1. Artefakt durch Rand des Korrekturglases. Glas zu weit weg vom Auge positioniert. 2. Scheinbare Progression beidseits mit angedeutetem Bjerrumskotom und nasalem Sprung superior beidseits. Eine kurzfristige Wiederholung bestätigt den Befund nicht. Artefakt durch Benetzungsproblematik, da die Untersuchung während der ersten COVID Welle 2020 erstmals mit FFP 2 Maske durchgeführt werden musste. 3. Erneutes Artefakt bei Durchführung der Untersuchung mit FFP2-Maske während der COVID Pandemie, Wiederholung der Untersuchung bestätigt Befund nicht. 4. Artefakt durch Rand des Korrekturglases. Glas zu weit weg vom Auge positioniert.
Der hier dargestellte Fall zeigt, wie stark die GF-Untersuchung durch trockene Augen beeinflusst wird und teilweise glaubhafte Progression vorgetäuscht werden kann. Es handelt sich um einen jungen Mann mit Pigmentdispersionsglaukom, der unter medikamentöser Therapie gut eingestellt und in der OCT-RNFL-Analyse stets stabil war.
Die GF-Befunde schwanken im Verlauf stark aufgrund der Benetzungsproblematik bzw. Schwierigkeiten in der Durchführung der Untersuchung durch äußere Umstände während der COVID Pandemie. (Abb. 7)
Fallbeispiel 5: Refraktionsfehler
Eine möglichst exakte Korrektur vorhandener Refraktionsfehler – bei Bedarf mit entsprechendem Nahzusatz – ist essenziell bei der Durchführung und Interpretation der GF-Untersuchung. Im vorliegenden Fall handelte es sich um einen hochmyopen Glaukompatienten. Bei der zweiten Untersuchung wurde irrtümlich vom durchführenden Assistenten statt der nötigen Minus-Korrektur beidseits ein Plus-Glas derselben Dioptrienzahl vorgesetzt, wodurch der Patient mit ca. + 20dpt vernebelt war. (Abb. 8a-d)
Dem Patienten ist zwar zu Beginn der Untersuchung aufgefallen, dass er unscharf sieht, jedoch er hat dies nicht dem Assistenten kommuniziert. Durch die falsche Korrektur wurde beidseits eine drastische Verschlechterung des GF-Befundes vorgetäuscht, die jedoch eher diffus und nicht einem typischen Glaukommuster folgend war. Bei der Wiederholung mit passender Korrektur war der Befund wieder deutlich besser und stabil. (Abb. 8e und f)
Zusammenfassung
Die vorliegenden Fallbeispiele zeigen, wie stark auch die Computer-assistierte Perimetrie, die hohe Objektivität vortäuscht, variieren kann.
Die Qualität und Verwertbarkeit der Untersuchung sind stark von der Mitarbeit der Patient:innen abhängig, und subjektive Faktoren wie Müdigkeit, Ablenkung durch Umgebungsgeräusche oder Stress, aber auch objektive Faktoren wie trockene Augen, Refraktionsfehler oder Begleiterkrankungen können das Ergebnis stark beeinflussen.
Bei der Interpretation von GF-Befunden sollte daher auch immer an mögliche Artefakte gedacht werden. Generell muss ein GF-Defekt, der zum klinischen Bild des Sehnervs bzw. zum Befund in der OCT-Untersuchung passt, nicht zwangsläufig nochmals bestätigt werden. Gesichtsfeld-Untersuchungen, deren Ergebnisse nicht mit der Klinik bzw. dem OCT-Befund korrelieren, sollten jedoch angezweifelt und bei Bedarf bald wiederholt werden.
