Abb. 1.: Gegenüberstellung eines offenen Kammerwinkels (rechts open) zu einem verschlossenen Kammerwinkel (links, „Iridotrabecular Contact“ ITC). Vielen Dank an Natalia Porporato (Singapore Eye Research Institute) für die Bereitstellung des Bildes.
Aktuell sind die sogenannten Konsenserklärungen online verfügbar (wga.one/consensus). Das finale Dokument mit Erläuterungen und Literatur zu jedem Thema wird in den nächsten Wochen als PDF-E-Book veröffentlicht werden. Die Aktualisierung war notwendig, da die letzte Fassung bereits 2006 erstellt wurde und dementsprechend aktuelle Entwicklungen nicht berücksichtigt hatte. Wesentliche Neuerungen sind die Bedeutung der Katarakt-Operation zur Behandlung von Winkelblockerkrankungen und die Zusammenfassung des Stellenwerts des Vorderabschnitts-OCTs. In Bezug auf die Überarbeitung der Nomenklatur – Primary Angle Closure Suspect (PACS), Primary Angle Closure (PAC) und Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) – unabhängig vom Alter und Risikofaktoren – konnte leider kein Konsens erzielt werden.
Nachfolgend möchte ich eine subjektive Auswahl an Konsenserklärungen kurz vorstellen – insbesondere jene, bei denen eine intensive Diskussion im Konsenstreffen und eine Aktualisierung erfolgte:
1. Das Risiko der Progression vom PACS zum PAC ist niedrig, vermutlich jedoch nicht-linear mit dem Alter zunehmend. Die klinische Signifikanz der peripheren anterioren Synechien ist nicht genau bekannt.
2. Verwandte ersten Grades von PACG-Patient:innen haben ein signifikant erhöhtes Erkrankungsrisiko.
3. Hyperopie ist ein wesentlicher, einfach zu identifizierender Risikofaktor – jedoch (lediglich) ein Surrogatparameter für die Biometrie des Auges (Vorderkammeranatomie/-tiefe).
4. Die Vorderkammertiefe allein erklärt nicht die Risikounterschiede zwischen verschiedenen Ethnien.
5. Vitrealer Block, Kollagenveränderungen, autonome Dysfunktion und Zonulopathien tragen wahrscheinlich zur Pathologie bei, sind jedoch mit den aktuellen klinischen Methoden nicht erfassbar.
6. Die aktuellen Definitionen bezüglich Winkelblockerkrankungen lauten:
a. Winkelblock ist definiert als fehlende Sichtbarkeit des pigmentierten Anteils des Trabekelmaschenwerks in der Gonioskopie.
b. Primary Angle Closure Suspect (PACS): Winkelblock in mehr als zwei Quadranten.
c. Primary Angle Closure (PAC): PACS + periphere anteriore Synechien (PAS)/erhöhter IOD (über 21 mmHg)/akute Winkelblockattacke.
d. Primary Angle Closure Glaucoma (PACG): PAC + glaukomatöser Sehnervenschaden.
e. Primary angle closure disease (PACD): PAC + PACG.
7. Die Gonioskopie ist der Goldstandard zur Beurteilung des Kammerwinkels.
a. Sie ist allerdings auch subjektiv, zeitaufwendig und potenziell unkomfortabel für Patient:innen.
b. Sie sollte in einem dunklen Raum und mit schmalem Lichtspalt durchgeführt werden, um eine artifizielle Erweiterung des Kammerwinkels zu verhindern.
8. Die Gonioskopie sollte regelmäßig wiederholt werden, da die Zunahme der Linsendicke Veränderungen im Kammerwinkel bewirken kann.
9. Der Van-Herick-Test zur Bestimmung der limbalen Vorderkammertiefe (LACD – limbal anterior chamber depth) hat eine moderate Sensitivität für die Erkennung von Augen mit Winkelblock und stellt keinen Ersatz für die Gonioskopie dar.
a. Ein fallbezogener Einsatz ist sinnvoll, wenn eine Gonioskopie nachfolgt.
10. Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT) – und gegebenenfalls Ultraschallbiometrie – sind Alternativen zur Gonioskopie.
a. in diesen Untersuchungen ist der Winkelblock als iridotrabekulärer Kontakt (ITC) definiert (bzw. Kontakt zwischen Iris und Hornhaut).
b. Eine Quantifizierung des Ausmaßes des ITC ist einfacher als in der Gonioskopie, die klinische Signifikanz des Ausmaßes jedoch nicht bekannt.
11. Gonioskopie und AS-OCT können aufgrund der verschiedenen Winkelblockdefinitionen unterschiedliche Untersuchungsergebnisse liefern.
12. AS-OCT scheint der Gonioskopie bezüglich der Identifizierung von Risikopatient:innen (Progression von PACS zu PAC/PACG) überlegen zu sein. Es gibt jedoch keinen Konsens bezüglich der optimalen AS-OCT-Parameter.
13. Zudem gibt es keinen Konsens bezüglich der klinisch relevantesten AS-OCT-Parameter, um die Biometrie der Vorderkammer zu beschreiben. Verfügbare Möglichkeiten sind die Vorderkammertiefe (ACD – anterior chamber depth), das Vorderkammervolumen (ADV – anterior chamber volume) und die Kammerwinkelöffnungsdistanz (AOD – angle opening distance).
14. Es gibt nach wie vor keine definierten Kriterien zur Diagnose einer Plateau-Iris.
15. Es gibt keinen akzeptierten Provokationstest zur Identifikation von Risikopatient:innen. Der DRPP-Test („dark room prone position test“) führt bei Winkelblock häufiger zu IOD Anstiegen als bei Augen mit offenem Kammerwinkel, ist jedoch nicht geeignet, um eine Risikostratifizierung vorzunehmen.
16. Prostaglandinanaloga sind die wirksamste medikamentöse Therapie bei Winkelblockerkrankungen.
17. Eine Iridotomie (LPI – laser peripheral iridotomy) kann den relativen Pupillarblock reduzieren, doch es bleibt jedoch bei etwa einem Viertel aller Patient:innen ein Winkelblock nach LPI bestehen. Eine Gonioskopie nach der LPI sollte durchgeführt werden, um sekundäre Mechanismen des Winkelblocks zu identifizieren (z.B. Linse).
18. Die operative Entfernung der Linse („Clear lens exchange“) ist eine effektive Methode zur IOD-Senkung und kann als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Abseits der Kriterien des EAGLE Trial (50 Jahre oder älter, IOD über 30 mmHg oder PACG) kann ein CLE sinnvoll sein, es gibt jedoch keine ausreichende Datenlage aus RCTs.
19. Die Linsenextraktion allein kann insbesondere in fortgeschrittenen Glaukomstadien unzureichend zur IOD-Kontrolle sein und kann mit MIGS („minimally invasive glaucoma surgery“) oder filtrierenden Prozeduren kombiniert werden.
20. Die Evidenz zur Wirksamkeit einer Goniosynechiolyse zusätzlich zur Phakoemulsifikation ist nicht eindeutig.
21. Die Trabekulektomie ist wirksam zur IOD Senkung bei PACD,
vor allem bei pseudophaken Augen.
a. Bei phaken Augen besteht das Risiko eines postoperativen Kammerwasser-Missdirektionssyndroms sowie beschleunigter Kataraktprogression.
b. Eine Katarakt-OP nach Trabekulektomie erhöht das Vernarbungsrisiko.
Meine persönliche Zusammenfassung des Konsenstreffens in Honolulu sowie der vorausgegangenen Diskussionen mit Kolleg:innen lautet:
a. Aktuell kann man die Gonioskopie nicht ersetzen. Wenn die Zeit knapp ist, ist der van-Herick-Test besser als keine Beurteilung bezüglich Winkelblock.
b. Die Kataraktoperation ist in der klinischen Routine als Erstlinientherapie angekommen.
c. Das Vorderabschnitts-OCT ist die Methode der Zukunft. Derzeit ist sie jedoch noch nicht ausreichend für den Routineeinsatz erforscht.
