Die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) hat in den letzten dreißig Jahren eine grundlegende Wandlung durchgemacht. Das Wissen um die genetischen Zusammenhänge ist deutlich größer, die Möglichkeiten der Prophylaxe sind gut und greifen zudem. Die größte Wandlung hat jedoch bei der neovaskulären AMD stattgefunden. Die Einführung der intravitrealen, operativen Medikamentenapplikation (IVOM) mit antiangiogenetischen Substanzen (Anti-VEGF) hat die Therapie dieser Krankheitsform revolutioniert. Nach der reinen Schadensbegrenzung aus der Ära des Lasers bzw. der photodynamischen Therapie konnten Ärzt:innen nun erstmals auch echte, nachhaltige Verbesserungen der Sehleistung in Aussicht stellen. Der große Nachteil war bislang jedoch, dass häufige IVOMs nötig waren, um entsprechend gute Ergebnisse zu erzielen. Diese hohe Frequenz stieß aber auf zu niedrige Kapazitäten im intramuralen Bereich, zumal auch nach Jahren kein vernünftiges System entwickelt wurde, um die IVOMs im niedergelassenen Bereich durchzuführen.
Neue VEGF-Inhibitoren
Die neuen Anti-VEGFs der zweiten Generation, die seit zwei Jahren in Österreich erhältlich sind, haben erfreulicherweise zu einer spürbaren Entlastung geführt. Erstmals ist es möglich, die Frequenz der IVOMs stabil zu halten bzw. in manchen Fällen zumindest geringfügig zu reduzieren. Die Verträglichkeit ist – trotz einzelner gegenteiliger Berichte – insgesamt sehr gut. Zudem sind die Nebenwirkungen gering und auch Patient:innen schätzen die verlängerten Intervalle zwischen den Injektionen. Diese neuen Medikamente, Faricimab und Aflibercept 8 mg, lassen sich auch gut in die mittlerweile eher gängige „Treat-and-Extend“-Praxis integrieren. Nicht nur die Zulassungsstudien, auch die „Real-World“-Praxis zeigt, dass durchaus große Behandlungsintervalle erzielt werden können. Des Weiteren wird durch die neuen Wirkstoffe auch zumeist ein stärkerer Austrocknungseffekt erzielt.
Die trockene AMD
Enttäuschend ist die Situation jedoch bei der nichtneovaskulären, „trockenen“ Makuladegeneration. Das Endstadium dieser Form – die geographische Atrophie (GA) – wird zu einer zunehmenden Herausforderung aufgrund der stetigen Zunahme der Erkrankungsfälle. Es ist wissenschaftlich hinlänglich erwiesen, dass das Komplementsystem eine zentrale Rolle bei der Entstehung und Entwicklung der Krankheit spielt. Mittlerweile gibt es auch zwei Substanzen, Pegcetacoplan und Avacincaptad Pegol, die beide in den USA zugelassen und eingesetzt werden, um die Ausbreitung der GA zu verlangsamen.
Pegcetacoplan und die EMA
Das Fiasko um die Zulassung von Pegcetacoplan bei der Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) wirft viele Fragen auf. Die erste und vielleicht wichtigste Frage ist: Wie war es möglich, dass die EMA dieses Medikament ablehnte? Sowohl der Prozess der Zulassung selbst als auch die unzureichende Einbindung europäischen Netzhautspezialist:innen in die Entscheidung sind definitiv zu hinterfragen. Es ist enttäuschend, dass trotz der Ablehnung durch die EMA bei der diesjährigen EURETINA keine einzige Sitzung stattfand, in der dieses Thema kritisch aufgegriffen wurde. Es gilt hier vor allem zu überlegen, welche Maßnahmen und Vorkehrungen für zukünftige Medikamente in diesem Bereich getroffen werden sollten, damit dies nicht nochmals passiert. Warum kann etwas für die amerikanische FDA gut genug sein, in Europa jedoch dermaßen scheitern? Für die Zulassungsstudien wurde die Veränderung der Atrophie in der Autofluoreszenz als Maßstab verwendet – jener Parameter, der zur Zeit der Studieneinführung allgemein akzeptiert wurde. Im Nachhinein zu sagen, dass dieser Parameter nicht ausreicht, erscheint mir höchst bemerkenswert und befremdlich. Warum wurden mitten in der Evaluierung die Maßstäbe verändert? Es ist unbestritten, dass die nichtneovaskuläre AMD ein sogenanntes „Unmet Need“ darstellt, d.h. ein großes Bedürfnis nach einer Therapie gegeben ist. Durch Verfahren wie dieses droht Europa ins Hintertreffen zu geraten. Eine schlechtere Patient:innenversorgung ist die Folge. Derzeit besteht bei der nichtneovaskulären AMD lediglich die Option der Photobiomodulation, die zwar mit guten Daten belegt ist, aber nicht so robusten wie jene der Komplementinhibitoren. Sie erlaubt einerseits eine Reduktion des Drusenvolumens, aber auch eine Verlangsamung der Atrophie. In Ermangelung von Alternativen ist dies eine Methode, die man nach entsprechender, sorgfältiger Auswahl mit Patient:innen zumindest diskutieren muss. Der große Vorteil ist: Sie stellt eine sehr schonende Therapie dar.
Ein Blick in die Zukunft
Die Zukunft bringt – durch das zunehmende Wissen über Biomarker bei der neovaskulären AMD – eine maßgeschneiderte Behandlung mit sich, bald hoffentlich auch bei der nichtneovaskulären AMD. Wir sind jetzt schon in der Lage, die Therapie der choroidalen Neovaskularisation (CNV) anhand verschiedenster Biomarker gut zu adaptieren und es kommen ständig neue hinzu. Neben den drei „Hauptmarkern“: der retinalen Pigmentepithelabhebung, dem subretinalem Erguss und dem zystoiden Makulaödem wird auch das subretinale, hyperreflektive Material immer wichtiger. Letzteres ist eine Mischung aus Entzündungszellen sowie Fibrin und kann beispielsweise auch ohne Beisein der letzten drei genannten Faktoren hinweisend für ein CNV-Rezidiv sein.
Auch die Künstliche Intelligenz (KI) wird eine immer bedeutendere Rolle in der Diagnostik und Behandlung einnehmen, da sie in der Lage sein wird, anhand eines Gesamtprofils an Markern bei der Erstellung der therapeutischen Strategie maßgeblich zu helfen. KI-Systeme werden jedoch noch nicht breit eingeführt: Zumindest für den intramuralen Bereich scheitern sie an Fragen der Finanzierung und der Datensicherheit bzw. -robustheit. Da hier mittlerweile auch große Medizintechnik-Firmen involviert sind, wird irgendeine Art von Kontrolle und Datenvigilanz notwendig sein. Dies soll nicht bedeuten, dass man sich vor diesen Systemen fürchten muss. Allerdings gilt es achtsam zu sein, um das Potenzial ohne unerwünschte Nebeneffekte auszuschöpfen.
Zusammenfassung
Es lässt sich sagen, dass die Zukunft der Diagnostik und Therapie der altersbedingten Makuladegeneration hoffnungsvoll erscheint. Immer präzisere diagnostische Möglichkeiten gepaart mit einem sinnvollen KI-Einsatz werden individuelle, maßgeschneiderte Lösungsansätze für unsere Patient:innen liefern. Die Therapie der neovaskulären AMD wird aufgrund neuerer Therapieansätze immer effektiver, auch hinsichtlich der Frequenz der Behandlungen. Was die nichtneovaskuläre AMD betrifft: Hier bleibt zu hoffen, dass im Vorfeld des Zulassungsprozesses klare Zielvorgaben mit den Zulassungsstellen vereinbart werden damit in Zukunft auch für diese sehr behindernde Form der Erkrankung Therapien angeboten werden können.
