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Funktionelle Tests in der Augenheilkunde messen beispielsweise die subjektive Sehfähigkeit und damit die funktionelle Integrität der Netzhaut. Anders als bildgebende Verfahren erfassen sie, wie gut die Funktion der Netzhaut ist und wie Patient:innen diese Funktion wahrnehmen – und nicht nur, wie sich die Netzhaut morphologisch präsentiert. In frühen Stadien von Netzhauterkrankungen können strukturelle Auffälligkeiten fehlen oder so minimal sein, dass sie mit konventionellen Bildgebungsverfahren noch nicht detektierbar sind. Funktionelle Tests hingegen können bereits leichte Beeinträchtigungen der Sehfunktion erfassen – beispielsweise Kontrastverlust, verändertes Dämmerungssehen oder die Reduktion der Netzhautsensitivität. Auf der anderen Seite können subklinische Veränderungen der Netzhaut auf bildgebenden Methoden früher sichtbar sein, insbesondere wenn diese Veränderungen außerhalb der Fovea auftreten. Im Management von Netzhauterkrankungen bilden beide Methoden eine wertvolle Ergänzung, speziell zur Verlaufskontrolle und Therapieplanung.
Wichtige funktionelle Testverfahren
• Visusprüfung
Die Bestimmung der Sehschärfe (Visus) ist ein Basisverfahren jeder ophthalmologischen Untersuchung. Sie allein reicht jedoch häufig nicht aus, um subtile funktionelle Einschränkungen zu erkennen – etwa bei früher AMD oder diabetischer Retinopathie ohne Makulabeteiligung eines möglichen Makulaödems.
• Low-Luminance-Visus (LLV)
Der LLV misst den Visus unter gedimmten Lichtbedingungen – typischerweise durch Verwendung eines neutralen Filters. Dieser Test kann frühe funktionelle Defizite aufdecken, insbesondere bei AMD, bevor ein Visusverlust im Standardtest erkennbar wird. Ein reduzierter LLV gilt als Risikomarker für eine Progression der Erkrankung. In wissenschaftlichen Untersuchungen wird eine Differenz zwischen Visus und LLV berechnet, um das Ausmaß der Einschränkung zu quantifizieren. (2)
• Farbsehtests
Farbsehtests dienen der Überprüfung der Funktion der Zapfen, die für das Farbsehen verantwortlich sind. Der bekannteste Test ist der Ishihara-Test, bei dem Zahlen oder Muster in Farbfeldern erkannt werden müssen. Ein weiterer Test ist der Farnsworth D-15 Test, der Farbunterscheidungen präziser bewertet. Farbsehtests werden bei angeborenen Farbfehlsichtigkeiten, Netzhauterkrankungen oder für Eignungsprüfungen eingesetzt.
• Metamorphopsien
Der Amsler-Gitter-Test ist ein einfaches, aber effektives Mittel zur Detektion zentraler Gesichtsfeldveränderungen, wie Metamorphopsien. Besonders bei der Verlaufsbeobachtung der AMD, aber auch bei Erkrankungen des vitreoretinalen Interfaces kann der Test Veränderungen früh anzeigen. Allerdings ist er subjektiv und in seiner Sensitivität begrenzt. Ein quantitativer Test für Metamorphopsien ist beispielsweise der M-CHARTS Test, welcher auch in wissenschaftlichen Untersuchungen Verwendung findet.
• Dunkeladaptationstest
Die Dunkeladaptometrie erfasst die Regenerationsfähigkeit der Photorezeptoren nach Belichtung. Dieser Test gewinnt besonders bei der frühzeitigen Diagnostik der AMD an Relevanz, da eine verlängerte Adaptationszeit häufig vor strukturellen Veränderungen nachweisbar ist. Der Nachteil dieser Untersuchung ist jedoch die lange Durchführungsdauer. (3)
• Kontrastempfindlichkeitstest
Während der Visus unter optimalen Bedingungen geprüft wird, beurteilt dieser Test das Sehvermögen unter niedrigem Kontrast – eine Fähigkeit, die im Alltag (z. B. beim Lesen, Autofahren bei Dämmerung) entscheidend ist. Ein Verlust der Kontrastempfindlichkeit kann ein frühes Zeichen für Netzhautdysfunktion sein.
• Perimetrie und Mikroperimetrie
Die klassische Perimetrie dient der Erfassung von Gesichtsfelddefekten. Eine moderne Weiterentwicklung stellt die Mikroperimetrie dar. Sie kombiniert die hochauflösende Messung der retinalen Sensitivität mit gleichzeitiger Bildgebung des Fundus. Der große Vorteil liegt in der Möglichkeit, funktionelle Defizite exakt bestimmten Netzhautarealen zuzuordnen – insbesondere im Makulabereich. Bei Erkrankungen wie AMD, Makulaödemen oder hereditären Netzhautdystrophien liefert die Mikroperimetrie präzise Daten zur zentralen Sehfunktion und erlaubt ein gezieltes funktionelles Monitoring über die Zeit. (4)
• Elektrookulogramm (EOG)
Das EOG testet die Funktion des retinalen Pigmentepithels (RPE), indem es Spannungsänderungen bei Augenbewegungen misst. Das EOG wird vor allem bei Erkrankungen wie dem Morbus Best eingesetzt. Es ergänzt das Elektroretinogramm (ERG), da es vor allem die Zusammenarbeit zwischen Photorezeptoren und RPE beurteilt, nicht aber direkt die Netzhautzellen selbst.
• (Multifokale) Elektroretinographie (mfERG)
Die (mf)ERG misst die elektrische Antwort der Netzhaut auf Lichtreize. Während das Ganzfeld-ERG die Beurteilung der globalen Netzhautfunktion erlaubt, misst die mfERG an multiplen Punkten gleichzeitig und ermöglicht auch eine topografische Überprüfung der Netzhautfunktion. Sie ist besonders bei degenerativen Erkrankungen oder toxischen Retinopathien von Bedeutung und kann funktionelle Schäden noch vor symptomatischem Visusverlust anzeigen. (5)
• Einsatzbereiche im klinischen Management
Die Auswahl geeigneter funktioneller Tests erfolgt abhängig von Erkrankung, Stadium, Patient:innen-Adhärenz und Therapieziel. Bei vielen Netzhauterkrankungen zeigt die Kombination aus OCT (für strukturelle Analyse) mit funktionellen Tests eine besonders hohe Aussagekraft. Auch wenn die OCT in vielen Guidelines einen verstärken Einsatz findet, werden funktionelle Tests weiterhin empfohlen, wie beispielsweise eine Perimetrie und nach Bedarf das mfERG beim Screening für Hydroxychloroquin-Retinopathie. (6)
Auch in klinischen Studien haben funktionelle Tests eine wichtige Bedeutung. So wird bei klinischen Studien oft ein funktioneller Vorteil einer neuen Therapie verlangt. Bei der Entwicklung neuer Medikamente dienen sie als Endpunkte zur Messung des funktionellen Behandlungserfolgs. Es darf jedoch nicht vergessen werden, dass funktionelle Tests oft subjektiv sind und sich nicht alle funktionellen Tests mit allen Patient:innen durchführen lassen. Insbesondere längere Tests, wie auch Tests in vollständig abgedunkelten Räumen sollten erst nach guter Aufklärung mit Patient:innen durchgeführt werden.
Zukunftsperspektiven
Mit dem Fortschritt in der Sensortechnologie und künstlicher Intelligenz entstehen zunehmend tragbare, automatisierte Systeme zur funktionellen Testung. Diese ermöglichen auch ein Patient:innen-fokussiertes Monitoring zu Hause – etwa durch Apps zur Kontrastprüfung, digitale Amsler-Tests oder einfache Visustests unter verschiedenen Lichtbedingungen. In der personalisierten Medizin können funktionelle Daten mit morphologischen Informationen kombiniert werden, um individuelle Krankheitsverläufe besser vorhersagen und Therapien gezielter einsetzen zu können.
Funktionelle Tests sind ein unverzichtbarer Bestandteil im Management von Netzhauterkrankungen. Sie ergänzen strukturelle Verfahren nicht nur, sondern liefern essenzielle Informationen über den tatsächlichen Funktionsstatus der Netzhaut. Der gezielte Einsatz von Verfahren wie Mikroperimetrie, Low-Luminance-Visus oder Dunkeladaptation verbessert die Früherkennung von Netzhauterkrankungen und ermöglicht verbesserte Entscheidungen zu Therapie und Verlaufskontrollen. Sie stellen den funktionellen Erhalt des Sehens in den Mittelpunkt einer modernen, patientenzentrierten Augenheilkunde, welches auch mit Patient:innen besser besprochen werden kann, um realistische Therapieziele zu vereinbaren.◗
