Abb. 1: Entwicklung einer makulären Fibrose und Verlust der äußeren Netzhautschichten mit degenerativen Veränderungen nach 12 Monaten anti-VEGF-Therapie.
Eine intravitreale Therapie ist vor allem bei der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration (nAMD) notwendig. Zahlenmäßig ist dieses Anwendungsgebiet der Anwendung bei retinalem Venenverschluss und diabetischem Makulaödem überlegen. (2) Der hohe Therapieerfolg lässt sich am anfänglichen Anstieg der Sehschärfe und der raschen Reduktion makulärer Flüssigkeit messen. Nach dem anfänglichen Anstieg ist jedoch eine langsame Abnahme der Sehschärfe zu beobachten. In vielen klinischen Studien endet die Nachbeobachtungszeit nach zwei Jahren Therapie. Für viele Patient:innen endet die Behandlung hier jedoch nicht, sondern sie wird in Krankenhausambulanzen meist bis zum Lebensende weiter fortgeführt.
Die Degeneration der Retina
Die Zeit nach der initialen Therapie ist durch eine voranschreitende Degeneration der Netzhaut gekennzeichnet. Durch eine vermehrte Anhäufung von extrazellulärer Matrix, ausgelöst durch die chronische Gewebeschädigung und die Hochregulation von Entzündungsmediatoren bei der nAMD, kommt es zu einer zunehmenden Fibrosebildung bei gleichzeitigem Abbau des retinalen Pigmentepithels (RPE). Ein erstes Anzeichen ist die Akkumulation von subretinalem hyperreflektivem Material (SHRM), das bereits bei der Erstbehandlung vorhanden sein kann. (3) So zeigen nach 5 Jahren Therapie etwa 56 % der Patient:innen – und somit mehr als die Hälfte – Anzeichen einer Fibrose. Auch die Sehschärfe ist bei Patient:innen mit Fibrose schlechter als bei Patient:innen ohne Fibrose (-18,50 Buchstaben zu Behandlungsbeginn bzw. -26,86 Buchstaben nach einem Jahr Behandlung). (4) Risikofaktoren sind unter anderem SHRM, Blutungen oder das Vorliegen einer Neovaskularisation vom Typ II (Abb. 1).
Die Langzeitbehandlung der nAMD ist auch durch das Auftreten von Atrophien gekennzeichnet. Nach 4 Jahren anti-VEGF-Therapie zeigen beinahe die Hälfte der Patient:innen Anzeichen von Atrophien. (5) Langzeitdaten belegen die Häufung dieser Problematik und zeigen eine Prävalenz von etwa 59 % nach 10 Jahren. (6) Risikofaktoren für ein rasches Auftreten von Atrophie sind das Vorhandensein von Typ III Neovaskularisationen (auch als RAP – Retinal Angiomatous Proliferation – bezeichnet). Ebenso ist das Vorhandensein von intraretinaler Flüssigkeit (IRF), vergesellschaftet mit einer Typ III Neovaskularisation, ein Risikofaktor für Atrophien.
Abb. 2: Entwicklung einer makulären Atrophie trotz vollständig trockener Netzhaut nach 12 Monaten anti-VEGF-Therapie.
Die Grenzen der anti-VEGF-Behandlung
Die Entwicklung von Fibrosen und Atrophien sind ein limitierender Faktor der derzeitigen anti-VEGF-Therapie. Die Dynamik der Flüssigkeitsvolumina, insbesondere bei IRF, kann sich ebenfalls negativ auf die Entwicklung von Fibrosen und Atrophien auswirken, weshalb eine individualisierte Therapie, die Schwankungen im Verlauf minimiert, zu bevorzugen ist. (7) Neue Wirkstoffe und die Kombination verschiedener Wirkmechanismen können eine länger wirksame Behandlung und möglicherweise eine bessere Kontrolle der nAMD-Aktivität ermöglichen. Da die derzeit verfügbaren Therapien die Aktivität der Erkrankung regulieren, nicht aber ihre Ursache bekämpfen, wird die Entwicklung von Fibrosen und Atrophien weiterhin eine Einschränkung der Behandlung bleiben. Durch die Identifizierung von Risikofaktoren und eine optimale Therapie kann das Risiko des Auftretens jedoch möglicherweise verringert oder verzögert werden. Da die AMD eine fortschreitende, degenerative Erkrankung ist, bedarf es weiterhin neuer therapeutischer Ansätze, um den Patient:innen langfristig eine Therapie zu ermöglichen, welche die Integrität der Netzhaut und damit auch ihre Funktion erhält.◗
